Formularz Zgłoszeniowy Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.Imię *Nazwisko *Adres e-mail *Telefon kontaktowy *Adres zamieszkania *Deklarowany dochód na jednego członka w rodzinie *Do 1000zł1001 – 1500zł1501 – 2000złPowyżej 2001złWybrana forma wsparcia *Warsztaty dla rodzicówIndywidualne konsultacje/terapiaPorady prawneZgłaszany problem (dotyczy indywidualnych konsultacji/terapii)Zaburzenia emocjonalneTrudności w koncentracji uwagiUzależnienieZaburzone relacje w rodzinieDepresjaMyśli samobójczeTrudności w nawiązywaniu relacjiInneJeśli powyżej zaznaczyłeś/łaś opcję "inne", to podaj zgłaszany problem:Zgoda *Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych – Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) – szczegółowe informacje na temat przetwarzania danych osobowych dostępne są na stronie www.fundacjaagrafka.pl/bez-przemocy/rodoWyślij zgłoszenie